山西省晉城市中級(jí)人民法院
民事二審判決書(shū)
民事(2021)晉05民終906號(hào)
上訴人(原審被告):中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司晉城中心支公司,住所地:晉城市開(kāi)發(fā)區(qū)東呂匠路房屋。統(tǒng)一社會(huì)信用代碼:×××。
負(fù)責(zé)人:尹某,任總經(jīng)理。
委托代理人:張某,山西晉然嶺律師事務(wù)所律師。
被上訴人(原審原告):宋某1,男,漢族,山西省高平市人,現(xiàn)住高平市。
被上訴人(原審原告):王某,女,漢族,山西省高平市人,現(xiàn)住高平市。
二被上訴人共同委托訴訟代理人:宋某2,男,漢族,住山西高平市。
一審法院經(jīng)審理查明,2019年3月7日,原告宋某1在被告處購(gòu)買(mǎi)“天地關(guān)愛(ài)百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)(新保)”,被保險(xiǎn)人為宋某1、王某;保險(xiǎn)期間為2019年3月8日0時(shí)起至2020年3月7日24時(shí)止;保單中載明的保險(xiǎn)責(zé)任有公共交通意外傷害、質(zhì)子重離子醫(yī)療、一般醫(yī)療、惡性腫瘤或重大手術(shù)疾病醫(yī)療。
2020年3月7日,原告宋某1又在被告處續(xù)投了“天地關(guān)愛(ài)百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)(2020版)”,被保險(xiǎn)人為宋某1、王某;保險(xiǎn)期間為2020年3月8日0時(shí)起至2021年3月7日24時(shí)止;保險(xiǎn)責(zé)任有:公共交通意外傷害(飛機(jī)、輪船、火車(chē)、汽車(chē))、一般醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任(每人保額300萬(wàn)元)、重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任(每人保額300萬(wàn)元)、惡性腫瘤擴(kuò)展質(zhì)子重離子醫(yī)療責(zé)任(每人保額100萬(wàn)元)。本保險(xiǎn)主險(xiǎn)條款適用《中國(guó)大地保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)條款(C款)》,其中第五條一般保險(xiǎn)責(zé)任載明:在保險(xiǎn)期間內(nèi),每一被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害或者經(jīng)過(guò)等待期后(續(xù)保的不在此限)患疾病,在保險(xiǎn)人指定或者認(rèn)可的醫(yī)療結(jié)構(gòu)接受治療的,由此發(fā)生的必要的、合理的下列第(一)至(四)項(xiàng)列明的醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)條款“保險(xiǎn)金計(jì)算方法”中的約定計(jì)算給付一般醫(yī)療保險(xiǎn)金。(一)住院醫(yī)療費(fèi)用,即被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷必須接受住院治療時(shí),需由該被保險(xiǎn)人個(gè)人支付的必要的、合理的住院醫(yī)療費(fèi),包括床位費(fèi)、膳食費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、重癥監(jiān)護(hù)室床位費(fèi)、診療費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥品費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、救護(hù)車(chē)使用費(fèi)(僅限同城)。住院的最高給付日數(shù)以一百八十日為限。(二)特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用,即被保險(xiǎn)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受特殊門(mén)診治療時(shí),應(yīng)由被保險(xiǎn)人個(gè)人支付的必要的、合理的特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用。為:1.門(mén)診腎透析費(fèi);2.門(mén)診惡性腫瘤治療費(fèi),包括化學(xué)療法、放射療法、腫瘤免疫療法、腫瘤內(nèi)分泌療法、腫瘤靶向療法治療費(fèi);3.器官移植后的門(mén)診抗排異治療費(fèi)。(三)門(mén)診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用,即被保險(xiǎn)人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受門(mén)診手術(shù)治療時(shí),需由該被保險(xiǎn)人支付的必要的合理的門(mén)診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用。(四)住院前后門(mén)急診費(fèi)用,即被保險(xiǎn)人經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷必須接受住院治療,在住院前三十日內(nèi)(含住院當(dāng)日)和出院后三十日內(nèi)(含出院當(dāng)日),因與該次住院相同原因而接受門(mén)急診治療時(shí),應(yīng)由被保險(xiǎn)人個(gè)人支付的必要的、合理的門(mén)急診醫(yī)療費(fèi)用(不包括本條(二)特殊門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用和本條(三)門(mén)診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用)。第六條重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任,在保險(xiǎn)期間內(nèi),每一被保險(xiǎn)人因遭受意外傷害或者經(jīng)過(guò)等待期后(續(xù)保的不在此限)患疾病,并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)科醫(yī)生首次確診為患本合同約定的重大疾病,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療的,由此發(fā)生的必要的、合理的第五條第(一)至(四)項(xiàng)列明的醫(yī)療費(fèi)用,保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)條款“保險(xiǎn)金計(jì)算方法”中的約定計(jì)算給付重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金。第十三條重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金=(該次就診發(fā)生的必要的、合理的醫(yī)療費(fèi)用-從社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或工費(fèi)醫(yī)療獲得的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償)×給付比例。第十四條如被保險(xiǎn)人以參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或擁有公費(fèi)醫(yī)療的身份投保,但未以參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)或擁有的公費(fèi)醫(yī)療的身份就診并結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用,則保險(xiǎn)人對(duì)被保險(xiǎn)人的各項(xiàng)責(zé)任的給付比例為60%;其他情況下為100%。本合同等待期為三十日,續(xù)保的免除等待期。
2020年3月30日,原告王某經(jīng)長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院門(mén)診診斷為子宮內(nèi)膜樣腺癌。2020年4月1日,原告王某在長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院開(kāi)始住院治療,于2020年4月9日出院,入院記錄主訴部分載明其1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道間斷少量出血。之后,原告王某又陸續(xù)住院治療五次,住院時(shí)間分別為2020年5月14日-2020年5月18日、2020年6月5日-2020年6月9日、2020年6月28日-2020年8月12日、2020年8月26日-2020年9月8日、2020年9月23日-2020年9月29日。
另查明,長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院給原告王某出具的長(zhǎng)期醫(yī)囑單中載明有一級(jí)護(hù)理、沖洗外陰及使用維生素B6注射液、復(fù)方甘草口服液、芪膠升白膠囊、西黃膠囊、鹽酸昂丹司瓊片等藥物的醫(yī)囑。
再查,宋某2系二原告之子。
以上事實(shí)有保險(xiǎn)單、病歷、出院證等證據(jù)在案予以佐證。
一審法院認(rèn)為,原被告簽訂的《天地關(guān)愛(ài)百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)》(2020版)保險(xiǎn)合同,系雙方當(dāng)事人的真實(shí)意思表示,且不違反法律效力性、強(qiáng)制性規(guī)定,應(yīng)當(dāng)認(rèn)定為合法有效。雙方均應(yīng)依據(jù)合同約定履行自己的義務(wù)。2020年4月1日,原告王某雖在長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院住院時(shí)主訴其1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道間斷少量出血,但無(wú)證據(jù)顯示其被確診患病,故被告辯稱(chēng)原告王某在《天地關(guān)愛(ài)百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)》(新保)生效之日起30日的等待期內(nèi)已經(jīng)身患疾病,不予賠償,一審法院不予支持。原告王某于2020年3月30日在長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院被確診患子宮內(nèi)膜樣腺癌,該院病歷中顯示臨床路徑疾病名稱(chēng)為“子宮內(nèi)膜惡性腫瘤”,屬于保險(xiǎn)條款約定中的重大疾病,原告王某住院接受治療,在《天地關(guān)愛(ài)百萬(wàn)醫(yī)療保險(xiǎn)》(2020版)保險(xiǎn)期間內(nèi),且該合同系續(xù)保合同,依據(jù)《中國(guó)大地保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)條款(C款)》第六條關(guān)于重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任的規(guī)定:“在保險(xiǎn)期間內(nèi),每一被保險(xiǎn)人因遭遇意外傷害或者經(jīng)過(guò)等待期后(續(xù)保的不在此限)患疾病,...保險(xiǎn)人按照本保險(xiǎn)條款‘保險(xiǎn)金計(jì)算方法’中的約定計(jì)算給付重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)金”,故原告王某確診患子宮內(nèi)膜樣腺癌時(shí)間不受等待期限制,被告應(yīng)當(dāng)按保險(xiǎn)合同約定對(duì)原告王某的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。
關(guān)于原告主張的理賠數(shù)額,一審法院結(jié)合原被告舉證、質(zhì)證情況逐一認(rèn)定如下:
住院費(fèi)用:原告舉證住院費(fèi)用結(jié)算單6頁(yè),證明城鄉(xiāng)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后,自費(fèi)26271.75元。被告質(zhì)證稱(chēng)未提供醫(yī)療費(fèi)單據(jù)原件,自費(fèi)部分真實(shí)性不認(rèn)可。一審法院認(rèn)為,原告提供的住院費(fèi)用結(jié)算單6頁(yè)均加蓋高平市醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)中心居民待遇專(zhuān)用章,結(jié)合原告住院病歷,費(fèi)用真實(shí)發(fā)生,本院依法予以采信。
原告主張門(mén)急診費(fèi)用17331元(未扣除2021年3月29日在高平市人民醫(yī)院就診時(shí)醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)的153元),并提供門(mén)急診票據(jù)97支。被告質(zhì)證稱(chēng):高平市人民醫(yī)院的票據(jù)以及高平市中醫(yī)醫(yī)院的不予認(rèn)可,原告并未提供在這兩所醫(yī)院門(mén)診病歷,無(wú)法證實(shí)其所花費(fèi)的費(fèi)用與該疾病的關(guān)聯(lián)性;病歷復(fù)印費(fèi)不屬于醫(yī)療行為花費(fèi)費(fèi)用,不予認(rèn)可;長(zhǎng)治和平醫(yī)院1月20日出具的門(mén)診票據(jù)不予認(rèn)可,根據(jù)合同第六條第四款約定我公司僅支付住院前15日和出院后30日內(nèi)由于該次住院相同原因而接受門(mén)急診必要合理費(fèi)用,而原告提供的住院病歷自2020年4月1日起,所以提供的1月20日的相關(guān)票據(jù)我公司不予認(rèn)可;高平市人民醫(yī)院電子門(mén)診收費(fèi)票據(jù)不予認(rèn)可,原告未提供門(mén)診手冊(cè),該票據(jù)上沒(méi)有高平市人民醫(yī)院蓋章;長(zhǎng)治市和平醫(yī)院電子門(mén)診收費(fèi)票據(jù)不予認(rèn)可,日期是2021年3月4日,不屬于保險(xiǎn)賠償范圍。一審法院認(rèn)為,原告舉證的2020年1月20日長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院的門(mén)診收費(fèi)票據(jù)5支共計(jì)1538.37元、2020年11月6日長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院的門(mén)診收費(fèi)票據(jù)11支共計(jì)970.86元、高平市人民醫(yī)院2021年3月29日至3月30日的門(mén)診費(fèi)票據(jù)5支共計(jì)666.99元、2021年3月4日長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院附屬和平醫(yī)院的門(mén)診收費(fèi)票據(jù)7支共計(jì)756.96元,均不符合《中國(guó)大地保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)條款(C款)》第五條第(四)項(xiàng)關(guān)于在住院前三十日內(nèi)(含入院當(dāng)日)和出院后三十日內(nèi)(含出院當(dāng)日)的約定,一審法院不予采納。顯示性別為男性的9117492444號(hào)(34元)及9117492445號(hào)(136元)門(mén)診收費(fèi)票據(jù)及姓名為王麥娥(257元)、王慧(87.1元)、宋某2(257元)的門(mén)診費(fèi)票據(jù),因不是原告王某本人的花費(fèi),一審法院不予采納。病歷復(fù)印費(fèi)票據(jù)四支共計(jì)33.6元,不屬于保險(xiǎn)合同約定的理賠范圍,不予支持。故原告王某花費(fèi)的門(mén)急診費(fèi)用,符合理賠條件的共計(jì)為12440.11元。
原告主張藥店購(gòu)藥花費(fèi)2884元,并舉證藥店收費(fèi)票據(jù)16支,被告質(zhì)稱(chēng)均非正規(guī)發(fā)票且沒(méi)有相應(yīng)醫(yī)囑,票據(jù)顯示付款人為宋某2,故不予認(rèn)可。一審法院認(rèn)為,依據(jù)《中國(guó)大地保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)條款(C款)》第五條第(一)項(xiàng)規(guī)定,藥品費(fèi)系必須接受住院治療時(shí)所花費(fèi)的費(fèi)用,出院后藥品費(fèi)不在賠償范圍。故原告舉證的票據(jù)中符合保險(xiǎn)條款規(guī)定,且符合醫(yī)囑的藥費(fèi)為2020年7月7日票據(jù)一支35元、2020年7月17日的票據(jù)一支4元、2020年8月1日的票據(jù)一支36.8元、2020年8月10日的票據(jù)一支10元、2020年8月12日的票據(jù)一支191.5元、2020年8月29日的票據(jù)一支7元、2020年9月7日的票據(jù)一支11.5元、2020年9月28日的票據(jù)一支142.5元,以上共計(jì)438.3元。以上票據(jù)雖顯示付款人為宋某2,但經(jīng)審理查明宋某2系原告王某之子,原告王某使用宋某2的醫(yī)保卡購(gòu)藥符合常理;上述票據(jù)雖非正規(guī)發(fā)票,但所購(gòu)藥物與醫(yī)囑中載明的藥物相一致或相近,一審法院依法予以認(rèn)定。
原告主張護(hù)理費(fèi)440元,并提供2020年4月1日、4月9日的生活護(hù)理收費(fèi)票據(jù)兩支,被告質(zhì)證稱(chēng)該票據(jù)并非正規(guī)票據(jù)不予認(rèn)可。一審法院認(rèn)為,護(hù)理費(fèi)票據(jù)雖非正規(guī)發(fā)票,但能證明原告王某請(qǐng)護(hù)工并支付護(hù)理費(fèi)的事實(shí),且數(shù)額合理,在保險(xiǎn)賠償范圍內(nèi),一審法院予以采信。
原告主張的律師費(fèi)5000元,不在保險(xiǎn)合同理賠范圍內(nèi),不予支持。
本院認(rèn)證認(rèn)為,被上訴人提供的新證據(jù)能夠佐證一審法院查明的王某患病確診的經(jīng)過(guò)。
二審查明事實(shí)同一審一致,二審對(duì)一審查明事實(shí)予以確認(rèn)。
本案爭(zhēng)議焦點(diǎn):原審判決上訴人承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任是否適當(dāng),上訴人請(qǐng)求免除其保險(xiǎn)責(zé)任能否予以支持?
關(guān)于本案爭(zhēng)議焦點(diǎn),上訴人認(rèn)為被上訴人王某患病確診是在第一次保險(xiǎn)合同等待期內(nèi),其按照第一次保險(xiǎn)合同約定不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。本院認(rèn)為,被上訴人王某雖在2020年3月就診時(shí)稱(chēng)其1年前身體出現(xiàn)不適現(xiàn)象但并未確診,但其患病確診應(yīng)以醫(yī)院診斷報(bào)告為準(zhǔn),即其患病時(shí)間是在其與上訴人簽訂第二次保險(xiǎn)合同之后,雙方當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)按照第二次保險(xiǎn)合同約定內(nèi)容履行相應(yīng)義務(wù)。依據(jù)第二次保險(xiǎn)合同相應(yīng)的《中國(guó)大地保險(xiǎn)個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)條款(C款)》第六條的規(guī)定,續(xù)保的不受等待期限制,故被上訴人患病雖發(fā)生在等待期內(nèi),但又因其系續(xù)保,故上訴人仍應(yīng)按照合同承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
綜上,原審判決認(rèn)定事實(shí)清楚,適用法律正確,上訴人的上訴請(qǐng)求不能得到支持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定,判決如下:
駁回上訴,維持原判。
二審案件受理費(fèi)790元,由上訴人中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司晉城中心支公司承擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)??張艷麗
審判員??王天明
審判員??焦瑛琴
法官助理??陳文澤
書(shū)記員??張智超
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2021-07-07
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