遼寧省錦州市中級(jí)人民法院
民事二審判決書(shū)
保險(xiǎn)糾紛（2021）遼07民終1031號(hào)
上訴人（原審被告）：中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司義縣支公司，住所地義縣義州鎮(zhèn)西南街。
負(fù)責(zé)人：韓玉華，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：徐鋒，遼寧名崛律師事務(wù)所律師。
被上訴人（原審原告）：魏某，男，2010年11月23日出生，漢族，學(xué)生，住義縣。
法定代理人：魏嘉贏（魏某之父），1987年5月15日出生，漢族，個(gè)體業(yè)者，住義縣。
委托訴訟代理人：馮鐵生，錦州市太和區(qū)營(yíng)盤(pán)法律服務(wù)所法律工作者。
被上訴人（原審被告）：義縣朱瑞小學(xué)，住所地遼寧省錦州市義縣友誼路24號(hào)。
法定代表人：李慶林，該小學(xué)校長(zhǎng)。
委托訴訟代理人：王**，該小學(xué)副校長(zhǎng)。
原審被告：中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司義縣支公司，住所地錦州市義縣中興街39號(hào)。
負(fù)責(zé)人：許健，該公司經(jīng)理。
委托訴訟代理人：張兆巨，遼寧振高律師事務(wù)所律師。
一審法院認(rèn)定事實(shí)：原告系被告義縣朱瑞小學(xué)三年六班的學(xué)生。2019年9月25日，原告在課間將門(mén)牙磕破損。2019年9月26日，原告到錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診，被診斷為：“1╂1冠折”,花檢查費(fèi)1520.80元，醫(yī)囑：“定期復(fù)查，三個(gè)月后復(fù)查”。2020年1月14日，原告遵醫(yī)囑到錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院復(fù)查，被診斷為：1.1╂1牙外傷；2.┗1根尖周炎，花復(fù)查費(fèi)384.40元。2020年5月7日，原告向本院提出鑒定申請(qǐng)事項(xiàng)如下：1.18周歲之前塑脂牙費(fèi)用鑒定（醫(yī)生建議二年一次）；2.牙根尖清除術(shù)費(fèi)用進(jìn)行鑒定，要求半年內(nèi)；3.18周歲后對(duì)牙齒種植費(fèi)用和更換費(fèi)用進(jìn)行鑒定（醫(yī)生建議使用年限為十年）。5月20日，錦州市中級(jí)人民法院技術(shù)處搖號(hào)確定由北京迪安法潤(rùn)鑒定技術(shù)有限公司司法鑒定所對(duì)原告的申請(qǐng)事項(xiàng)進(jìn)行鑒定。7月3日，北京迪安法潤(rùn)鑒定技術(shù)有限公司司法鑒定所京迪安（2020）臨床鑒字第72號(hào)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，鑒定結(jié)論為：“被鑒定人目前┗1需行根尖手術(shù)，牙根尖清除費(fèi)用約為1000-2000元左右；被鑒定人18周歲之前可行1╂1臨時(shí)冠修復(fù)，每?jī)赡旮鼡Q一次，費(fèi)用約為1000-1500元/次；被鑒定人滿18周歲后，如┗1根尖發(fā)育良好，根尖無(wú)異常，可做烤瓷樁冠修復(fù)┗1缺損；如┗1根尖有異常無(wú)法行烤瓷樁冠，可考慮種植牙修復(fù)┗1缺損。根據(jù)所用材質(zhì)、設(shè)計(jì)制作的質(zhì)量和患者的使用情況等多種物理、化學(xué)因素的影響，參照目前北京地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，牙修復(fù)體的費(fèi)用可分為三套方案，低檔次冠修復(fù)（一般金屬材質(zhì)的烤瓷冠）約1000-1500元/顆，中檔次冠修復(fù)（鈦合金烤瓷冠）約3000-4000元/顆，高檔次樁冠修復(fù)（全瓷、二氧化鋯烤瓷冠）約5000-7000元/顆，更換周期為10年；種植牙費(fèi)用為10000-20000元/顆，使用年限為10年”，花費(fèi)鑒定費(fèi)6500元。原告無(wú)醫(yī)保。原告的各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)損失為：1.醫(yī)療費(fèi)1905.20元；2.交通費(fèi)500元；3.鑒定費(fèi)6500元；4.牙齒根尖清除費(fèi)用1500元；5.18周歲前牙齒修復(fù)費(fèi)用3750元（1250元/次×3次）；6.18周歲后牙種植費(fèi)用105000元（15000元/次×7次），合計(jì)119155.20元。另查，2019年5月29日，被告義縣朱瑞小學(xué)等經(jīng)義縣教育和文化旅游局在被告人壽義縣支公司為原告等24312人投保了《國(guó)壽校園意外傷害保險(xiǎn)（2013版）》，總保險(xiǎn)金額為3646800000元，每人保險(xiǎn)金額為150000元，保險(xiǎn)期限從2019年5月30日零時(shí)起至2020年5月29日24時(shí)止，保險(xiǎn)條款特別約定：被保險(xiǎn)人有醫(yī)保參加《國(guó)壽校園意外傷害保險(xiǎn)（2013版）》免賠額0元，賠付比例90%，有醫(yī)保24312人。被保險(xiǎn)人無(wú)醫(yī)保參加《國(guó)壽校園意外傷害保險(xiǎn)（2013版）》免賠額50元，賠付比例80%。經(jīng)與義縣教育和文化旅游局協(xié)商，如出險(xiǎn)時(shí)被保險(xiǎn)人為轉(zhuǎn)校生等原因不在投保名單內(nèi)，但出險(xiǎn)所在地在學(xué)校范圍內(nèi)，有由學(xué)校出具事故證明，我公司履行本合同責(zé)任予以理賠。如被保險(xiǎn)人有其他商業(yè)保險(xiǎn)，先由其他商業(yè)保險(xiǎn)理賠，最后由此理賠。每次事故最高賠償限額130萬(wàn)元，全年累計(jì)賠償限額260萬(wàn)元。如投保時(shí)被保險(xiǎn)人按有醫(yī)保投保，理賠時(shí)無(wú)醫(yī)保報(bào)銷的，我公司按無(wú)醫(yī)保賠付。原告在被告人保義縣支公司投保了學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)期限從2019年6月28日零時(shí)至2020年6月28日零時(shí)，保障內(nèi)容為：1.按照《學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)條款》：保障項(xiàng)目：意外身故、殘疾給付、疾病身故給付，每人保險(xiǎn)金額20000.00元，等待期：30日；2.按照《附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款》保障項(xiàng)目：意外醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額3000.00元，每次事故門(mén)、急診限額：3000.00元，每次事故免賠額：50.00元，給付比例：80%；3.按照《學(xué)生、幼兒住院醫(yī)療保險(xiǎn)條款》保障項(xiàng)目：住院費(fèi)用補(bǔ)償，每人保險(xiǎn)金額20000.00元，等待期：30日，每次事故免賠額：100.00元。保險(xiǎn)條款特別約定：（1）參加社保或新農(nóng)合的，先在社保或新農(nóng)合等保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷后，每次事故免賠額100元后按80%比例給付；（2）未參加社?；蛐罗r(nóng)合的，住院免賠額100元后按以下累進(jìn)比例賠付……（4）不限定每次事故門(mén)急診限額：每次事故免賠額50元后按80%比例賠付。
一審法院認(rèn)為，依法成立的保險(xiǎn)合同，自成立時(shí)生效。訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。本案中，原告與被告人保義縣支公司簽訂的學(xué)生、幼兒安康保險(xiǎn)以及被告義縣朱瑞小學(xué)經(jīng)義縣教育與文化旅游局與被告人壽義縣支公司簽訂的國(guó)壽校園意外傷害保險(xiǎn)（2013版），均系雙方真實(shí)意思表示，內(nèi)容不違反法律規(guī)定，本院予以確認(rèn)。原告系被告義縣朱瑞小學(xué)的學(xué)生，其在課間意外受傷，被告人保義縣支公司、人壽義縣支公司均應(yīng)按照保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任。因被告義縣人保支公司系商業(yè)保險(xiǎn)，且合同約定每次事故門(mén)急診限額3000元,故原告的損失應(yīng)先由被告人保義縣支公司在保險(xiǎn)限額3000元內(nèi)承擔(dān)賠償責(zé)任，再由被告人壽義縣支公司按照保險(xiǎn)合同約定承擔(dān)賠償責(zé)任，即被告人壽義縣支公司賠償原告92884.16元〔（119155.20元-3000元-50元）×80%〕，不足部分即23271.04元（119155.20元-3000元-92884.16元），應(yīng)由被告朱瑞小學(xué)負(fù)擔(dān)，但本案系保險(xiǎn)合同糾紛，被告朱瑞小學(xué)與原告不存在保險(xiǎn)合同關(guān)系，故原告可另案告訴，本案不予調(diào)整。被告人保義縣支公司雖抗辯附加學(xué)生、幼兒意外傷害醫(yī)療保險(xiǎn)條款第2.3.1（13）款規(guī)定：非因意外傷害而進(jìn)行的牙科治療或手術(shù)、視力矯正、為矯正視力而作的眼科驗(yàn)光檢查，以及任何原因?qū)е碌难例X修復(fù)或牙齒整形、安裝及購(gòu)買(mǎi)殘疾用品（如輪椅、假肢、假眼、假牙或者助聽(tīng)器等），保險(xiǎn)人不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任的意見(jiàn)，因保險(xiǎn)法規(guī)定免責(zé)條款需以保險(xiǎn)人在投保人投保時(shí)對(duì)其盡到“提示和明確說(shuō)明義務(wù)”為生效之前提，即保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)對(duì)免責(zé)條款的概念、內(nèi)容及其法律后果以書(shū)面或者口頭形式作出明確說(shuō)明，本案中，被告人保義縣支公司未在保單中對(duì)其免責(zé)條款進(jìn)行加粗加黑，亦未提供證據(jù)證明其以書(shū)面或者口頭形式向原告作出明確說(shuō)明，故本院對(duì)被告人保義縣支公司的該項(xiàng)辯解意見(jiàn)不予采信。原告主張的醫(yī)療費(fèi)、鑒定費(fèi)，依法有據(jù)，本院予以支持。二被告保險(xiǎn)公司主張鑒定費(fèi)用不在保險(xiǎn)范圍不予承擔(dān)，依法無(wú)據(jù)，故本院對(duì)二被告保險(xiǎn)公司的該項(xiàng)主張不予支持。原告主張的交通費(fèi)過(guò)高，根據(jù)原告治療及鑒定情況，本院酌定500元為宜。原告主張的牙齒根尖清除費(fèi)用、18周歲前的牙齒修復(fù)費(fèi)用、18周歲后的牙齒種植費(fèi)用過(guò)高，根據(jù)司法鑒定意見(jiàn)書(shū)的結(jié)論及結(jié)合《2019年我國(guó)衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示居民人均預(yù)期壽命由2018年的77歲提高到2019年的77.3歲，原告的牙齒根尖清除費(fèi)用應(yīng)為1500元為宜，原告18周歲前的牙齒修復(fù)費(fèi)用應(yīng)為3750元（1250元/次×3次），原告18周歲后牙齒種植費(fèi)用應(yīng)為105000元（15000元/次×7次）。原告主張的誤工費(fèi)，依法無(wú)據(jù)，本院不予支持。綜上，依據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第二條、第十條、第十二條、第十三條、第十四條、第十七條、第三十一條、《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第六十四條、第一百四十二條之規(guī)定，判決：一、被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司義縣支公司于本判決生效后十五日內(nèi)在保險(xiǎn)限額范圍內(nèi)賠償原告魏某醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、牙齒根尖清除費(fèi)用、18周歲前牙齒修復(fù)費(fèi)用、18周歲后牙齒種植費(fèi)用共計(jì)3000元；二、被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司義縣支公司于本判決生效后十五日內(nèi)在保險(xiǎn)限額范圍內(nèi)賠償原告魏某醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、鑒定費(fèi)、牙齒根尖清除費(fèi)用、18周歲前牙齒修復(fù)費(fèi)用、18周歲后牙齒種植費(fèi)用共計(jì)92884.16元；三、駁回原告魏某的其他訴訟請(qǐng)求。如未按本判決指定的期間履行金錢(qián)給付義務(wù)，應(yīng)當(dāng)按照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第二百五十三條之規(guī)定，加倍支付遲延履行期間的債務(wù)利息。案件受理費(fèi)3458.60元，由被告中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司義縣支公司負(fù)擔(dān)67.55元，由被告中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司義縣支公司負(fù)擔(dān)2091.54元，由原告魏某負(fù)擔(dān)1299.51元。
二審中，當(dāng)事人沒(méi)有提交新證據(jù)。對(duì)當(dāng)事人二審爭(zhēng)議的事實(shí)，本院認(rèn)定事實(shí)如下：一審法院查明的事實(shí)屬實(shí)，本院予以確認(rèn)。
本院認(rèn)為，本案被上訴人魏某在課間將門(mén)牙磕破損壞，其在上訴人處投保《國(guó)壽校園意外傷害保險(xiǎn)（2013版）》的事實(shí)屬實(shí)。關(guān)于上訴人中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司義縣支公司上訴提出被上訴人魏某的牙齒更換費(fèi)用待實(shí)際發(fā)生后另行主張權(quán)利問(wèn)題，經(jīng)查，一審法院依據(jù)北京迪安法潤(rùn)鑒定技術(shù)有限公司司法鑒定所出具的鑒定意見(jiàn)書(shū)，結(jié)合本案被上訴人魏某的門(mén)牙破損程度，同時(shí)為減少訴累，一審法院就被上訴人魏某18周歲前的牙齒修復(fù)費(fèi)用及18周歲后的牙齒種植費(fèi)用作出判決并無(wú)不當(dāng)。關(guān)于鑒定費(fèi)，交通費(fèi)，上訴人是否應(yīng)予賠償問(wèn)題，因被上訴人魏某門(mén)牙破損后，就醫(yī)的交通費(fèi)是必然發(fā)生的。而鑒定費(fèi)應(yīng)屬被保險(xiǎn)人為查明和確定保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因和保險(xiǎn)標(biāo)的的損失程度所支付的必要的、合理的費(fèi)用，依照《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第六十四條的規(guī)定，此費(fèi)用亦應(yīng)由上訴人承擔(dān)，故一審法院就上述費(fèi)用作出的判決亦無(wú)不當(dāng)。
綜上所述，中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司義縣支公司的上訴請(qǐng)求不能成立，應(yīng)予駁回。一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，應(yīng)予維持。依照《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第一百七十條第一款第一項(xiàng)規(guī)定，判決如下：
駁回上訴，維持原判。
二審案件受理費(fèi)2092元，由上訴人中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司義縣支公司負(fù)擔(dān)。
本判決為終審判決。
審判長(zhǎng)王玉龍
審判員高帆
審判員王金業(yè)
法官助理?xiàng)钇G洲
書(shū)記員高俊格
2021-07-05
（本文來(lái)自于網(wǎng)絡(luò)，本網(wǎng)轉(zhuǎn)載出于學(xué)習(xí)之目的，相關(guān)人員如有異議可以短信聯(lián)系我們刪除）
